國(guó)務(wù)院安委辦通報(bào)內(nèi)蒙古“3·14”致七人亡火災(zāi)事故情況

國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于內(nèi)蒙古包鋼鋼聯(lián)

股份有限公司脫硫脫硝環(huán)保項(xiàng)目“3·14”

生產(chǎn)性火災(zāi)較大事故情況的通報(bào)

安委辦函〔2022〕23號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)委員會(huì)，國(guó)務(wù)院安委會(huì)各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

2022年3月14日，內(nèi)蒙古包頭鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)包鋼集團(tuán)）下屬包鋼鋼聯(lián)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)包鋼鋼聯(lián)）500萬(wàn)噸/年球團(tuán)帶式焙燒機(jī)脫硫脫硝系統(tǒng)發(fā)生火災(zāi)，造成7人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，這是一起責(zé)任事故，因作業(yè)人員在安裝旋流器固定裝置而進(jìn)行氣割作業(yè)時(shí)，掉落的切割熔渣點(diǎn)燃可燃材料引發(fā)火災(zāi)，集中暴露了涉事企業(yè)、相關(guān)地方和部門(mén)存在的以下突出問(wèn)題：

一是涉事企業(yè)冒險(xiǎn)野蠻作業(yè)。

發(fā)生事故的脫硫脫硝項(xiàng)目采用的是BOT合作模式（項(xiàng)目的投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)均委托給同一企業(yè)進(jìn)行），甲乙雙方分別為包鋼鋼聯(lián)下屬包鋼稀土鋼板材有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)包鋼鋼聯(lián)板材）和山東國(guó)舜建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東國(guó)舜）。山東國(guó)舜在制定檢維修整體作業(yè)方案時(shí)，通盤(pán)考慮謀劃不夠，當(dāng)發(fā)現(xiàn)作業(yè)方案存在重大缺項(xiàng)、需增加煙道旋流器安裝作業(yè)時(shí)，其制定的臨時(shí)補(bǔ)充方案未充分考慮脫硫脫硝系統(tǒng)煙氣管道內(nèi)壁和底部有大量易燃材料，僅提出配備滅火器、引接消防水等常規(guī)事后補(bǔ)救措施，未將使用漏斗防濺裝置收集切割熔渣、打磨清除動(dòng)火點(diǎn)周?chē)兹嘉?、物理隔離動(dòng)火點(diǎn)下方易燃物等必要措施納入其中，且實(shí)際執(zhí)行不到位。特別是在未與同一管道系統(tǒng)內(nèi)的另外兩處作業(yè)點(diǎn)有效隔離的情況下進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，最終引發(fā)火災(zāi)，造成相鄰作業(yè)面人員死亡。

二是現(xiàn)場(chǎng)防滅火措施有缺陷。

本次動(dòng)火作業(yè)級(jí)別原本是“一級(jí)動(dòng)火”，因在夜間進(jìn)行，應(yīng)提升至“特殊動(dòng)火”級(jí)別，并制定和落實(shí)相應(yīng)等級(jí)的安全防火措施，但山東國(guó)舜在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)仍然按照“一級(jí)動(dòng)火”進(jìn)行管理。在作業(yè)過(guò)程中，安全措施落實(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)僅配備2具滅火器，且未按作業(yè)方案要求做消防水引接，火災(zāi)發(fā)生后，不能滿(mǎn)足撲火需要。

三是不顧安全搶工期作業(yè)。

該項(xiàng)目原計(jì)劃停產(chǎn)檢維修時(shí)間為15天，在作業(yè)過(guò)程中山東國(guó)舜發(fā)現(xiàn)原檢修方案存在重大缺項(xiàng)，臨時(shí)增加需5天以上工期的煙道旋流器安裝作業(yè)，但未延長(zhǎng)總工期，也未增加作業(yè)人員。脫硫系統(tǒng)檢維修包含大量有限空間、動(dòng)火、高處等危險(xiǎn)作業(yè)，高處墜落、觸電、中毒窒息等多重危險(xiǎn)因素交織存在，但山東國(guó)舜只顧利益枉顧安全，為在既定工期內(nèi)完成全部檢維修作業(yè)，在未進(jìn)行充分論證的情況下安排動(dòng)火作業(yè)與其他作業(yè)同時(shí)進(jìn)行，最終引發(fā)事故。

四是安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。

包鋼集團(tuán)和包鋼鋼聯(lián)對(duì)下屬企業(yè)的安全管理不到位，未層層壓實(shí)安全管理責(zé)任鏈條。包鋼鋼聯(lián)板材和山東國(guó)舜簽訂的協(xié)議中雖明確甲方應(yīng)對(duì)乙方經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的安全防范措施等實(shí)施監(jiān)管，但在實(shí)際履約過(guò)程中，包鋼鋼聯(lián)板材對(duì)山東國(guó)舜的檢維修作業(yè)內(nèi)容、安全防范措施等失管失控，對(duì)檢維修作業(yè)方案不審核、不評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，一托了之，沒(méi)有履行好對(duì)其安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未定期對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。山東國(guó)舜號(hào)稱(chēng)是一家專(zhuān)業(yè)化的大氣污染治理環(huán)保企業(yè)，但此次脫硫脫硝檢維修項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工的121人中，僅9人為正式員工，其余全部是勞務(wù)派遣工，且未進(jìn)行系統(tǒng)性的安全培訓(xùn)，沒(méi)有履行好對(duì)勞務(wù)派遣人員的安全培訓(xùn)職責(zé)。

五是吸取事故教訓(xùn)不認(rèn)真。3月4日召開(kāi)的全國(guó)安全生產(chǎn)執(zhí)法和工貿(mào)安全監(jiān)管工作視頻會(huì)議，以及近期國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室印發(fā)的關(guān)于三起事故有關(guān)情況的通報(bào)，都明確要求相關(guān)企業(yè)和監(jiān)管部門(mén)深刻吸取馬鋼“2·6”事故和上海外高橋電廠(chǎng)“2·15”事故教訓(xùn)，認(rèn)真排查辨識(shí)環(huán)保設(shè)施、工藝環(huán)節(jié)外包、檢維修等的安全問(wèn)題，把別人的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)抓緊排查，嚴(yán)防小事不治，釀成大禍。但會(huì)議結(jié)束僅10天，包鋼鋼聯(lián)板材環(huán)保設(shè)施在檢維修作業(yè)時(shí)就發(fā)生事故，說(shuō)明包鋼集團(tuán)和山東國(guó)舜沒(méi)有認(rèn)真吸取其他企業(yè)事故教訓(xùn)，未按要求對(duì)除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施的隱患進(jìn)行排查治理；屬地監(jiān)管部門(mén)工作部署和監(jiān)督檢查工作不到位；有關(guān)方面未對(duì)環(huán)保設(shè)施在設(shè)計(jì)、制造、建設(shè)、驗(yàn)收、運(yùn)行等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，把別人的事故當(dāng)成故事。

為深刻吸取教訓(xùn)，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)當(dāng)前鋼鐵企業(yè)和環(huán)保設(shè)施事故多發(fā)勢(shì)頭，再次提出以下工作要求：

一、吸取教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)安全管控措施。各相關(guān)企業(yè)要深刻吸取馬鋼、外高橋電廠(chǎng)和本次事故教訓(xùn)，對(duì)照事故暴露出的問(wèn)題，結(jié)合自身實(shí)際，深入排查整改問(wèn)題隱患，真正防風(fēng)險(xiǎn)、除隱患、遏事故。要提高重點(diǎn)崗位人員，特別是環(huán)保設(shè)施相關(guān)崗位人員的安全操作能力，組織安全警示教育培訓(xùn)，從源頭上堵塞漏洞，切不可“好了傷疤忘了疼”、屢屢重蹈覆轍。要充分辨識(shí)作業(yè)過(guò)程中的各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)，提出針對(duì)性安全應(yīng)對(duì)措施，將事前預(yù)防和事后補(bǔ)救措施一并納入其中，不僅有“安全氣囊”，也要有“緊急剎車(chē)”。要加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格作業(yè)審批制度，落實(shí)危險(xiǎn)因素應(yīng)對(duì)措施，配齊配強(qiáng)應(yīng)急處置裝備，嚴(yán)防將應(yīng)對(duì)措施掛在墻上、留在紙上、停在嘴上。

二、進(jìn)一步將各方責(zé)任落實(shí)落細(xì)落到位。各企業(yè)要按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)承包、承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，嚴(yán)格履行協(xié)議中約定的各方安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)防安全管理邊界出現(xiàn)“真空地帶”，嚴(yán)禁以信任代替安全監(jiān)督、以既往業(yè)績(jī)代替安全管理。各企業(yè)總部和上級(jí)公司要健全完善安全管理機(jī)制，層層壓實(shí)各級(jí)子（分）公司、派出機(jī)構(gòu)的安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條，嚴(yán)防安全管理層層變?nèi)?、層層放松。各?jí)應(yīng)急管理部門(mén)要充分發(fā)揮綜合監(jiān)管部門(mén)作用，會(huì)同有關(guān)監(jiān)管部門(mén)，有效運(yùn)用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”，扎實(shí)推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。各有關(guān)部門(mén)要按照“三必須”的要求，各負(fù)其責(zé)，把安全生產(chǎn)作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，依法依規(guī)實(shí)施監(jiān)督管理，切實(shí)承擔(dān)起行業(yè)管理責(zé)任。

三、強(qiáng)化檢維修作業(yè)安全管理。各企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)檢維修、外委外包作業(yè)的安全管理，全面辨識(shí)各環(huán)節(jié)主要安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)制定檢維修計(jì)劃。臨時(shí)增加作業(yè)內(nèi)容需嚴(yán)格履行審批手續(xù)，要充分論證臨時(shí)新增作業(yè)對(duì)現(xiàn)有檢維修作業(yè)造成的安全影響、是否具備并行作業(yè)條件等，嚴(yán)禁只加工作，不加安全管理。要梳理勞務(wù)派遣人員數(shù)量和從事工作，嚴(yán)格執(zhí)行用工范圍和用工比例規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，切實(shí)做到先培訓(xùn)后上崗，特種作業(yè)人員必須按規(guī)定持證上崗。各級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)檢維修作業(yè)的督導(dǎo)檢查和指導(dǎo)服務(wù)，以強(qiáng)督導(dǎo)、嚴(yán)執(zhí)法推動(dòng)各方安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)。

四、突出抓好環(huán)保設(shè)施安全排查。各企業(yè)要全面摸排本企業(yè)設(shè)置除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施情況，對(duì)BOT、全托管運(yùn)營(yíng)、外委作業(yè)等不同合作模式項(xiàng)目的安全管理情況進(jìn)行全面梳理。一要突出全覆蓋，認(rèn)真梳理尚在執(zhí)行期內(nèi)的各類(lèi)業(yè)務(wù)合同情況，摸清項(xiàng)目種類(lèi)、規(guī)模、相關(guān)單位情況等基本信息，建立清單臺(tái)賬；二要突出再排查，對(duì)執(zhí)行期內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行一次全面體檢，依法明確各方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，嚴(yán)禁以包代管、違法分包轉(zhuǎn)包；三要突出零容忍，對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、作業(yè)審批制度不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)流于形式等，要堅(jiān)決清退出場(chǎng)，絕不容忍。有關(guān)部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施密集企業(yè)的重點(diǎn)督查，細(xì)致梳理BOT模式、全托管運(yùn)營(yíng)模式服務(wù)本行政區(qū)域內(nèi)環(huán)保設(shè)施項(xiàng)目情況，摸清底數(shù)，特別是逐一排查山東國(guó)舜和其他類(lèi)似運(yùn)營(yíng)商在本行政區(qū)域內(nèi)環(huán)保設(shè)施運(yùn)營(yíng)情況，開(kāi)展執(zhí)法檢查，對(duì)責(zé)任不落實(shí)、存在違法行為的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理和問(wèn)責(zé)。

請(qǐng)各級(jí)安委會(huì)辦公室將相關(guān)情況通報(bào)至各環(huán)保設(shè)施使用、設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)企業(yè)。請(qǐng)各省級(jí)安委會(huì)辦公室將屬地企業(yè)排查臺(tái)賬和相關(guān)工作落實(shí)情況于2022年5月15日前送應(yīng)急管理部安全執(zhí)法和工貿(mào)監(jiān)管局。 

國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室

2022年4月7日